La lutte contre la fraude, où en êtes-vous ?

Pour vous aider à répondre à cette question, je vous propose six niveaux de maturité sur ce sujet.

Article rédigé par Didier Rognon – Alter Ego chez Alian
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C’est une approche personnelle, fruit de mon expérience d’une quinzaine d’années dans le développement de la lutte contre la fraude dans le secteur de l’assurance.
Elle vous montre un chemin vers la performance dans la lutte contre la fraude en assurance et propose des pistes pour y parvenir.
Un accompagnement extérieur peut accélérer le passage d’un niveau à un autre. Alors si la lecture de cet article vous a convaincue, n’hésitez pas à me solliciter!

Niveau 0 : la négation de la LAF (Lutte Anti-Fraude)

Votre organisation ne nie pas l’existence de cas de fraude dans les contrats que vous distribuez ou les sinistres que vous indemnisez, mais a décidé de vivre avec. ALFA* évalue cette fraude à 695M€ pour la seule fraude identifiée en 2023 en France dans le secteur de l’assurance, sans parler de la fraude non identifiée. La négation du phénomène n’est donc plus possible.
Pour autant, votre organisation, hormis le traitement de cas isolés de fraude, n’affecte aucune ressource à ce sujet. Ce risque assurantiel et opérationnel est jugé faible, et la lutte contre la fraude est perçue comme une activité trop complexe, sans intérêt économique.
En comparaison de vos concurrents, plus actifs sur ce front, votre marge technique s’en trouve affaiblie. Pire, avec le développement de la fraude organisée (qualifiée parfois de « fraude professionnelle»), votre manque de vigilance est connu, vous devenez ainsi une cible, ce qui aggrave votre sort.

*Association pour la lutte contre la fraude à l’assurance

La détection de la fraude, l’établissement des preuves, la démonstration du caractère intentionnel du fraudeur, la gestion de la déchéance ou de la nullité (toutes deux permises par le code des assurances), le suivi des procédures contentieuses voire judiciaires, tout cela réclame du personnel aguerri. Vous avez donc formé ou recruté des collaborateurs spécialisés dans la lutte contre la fraude.
Très vite, vous avez compris qu’un dossier de fraude nécessite un temps de gestion spécifique et génère souvent des réclamations de mauvaise foi. Il est difficile de concilier la lutte contre la fraude avec d’autres activités de gestion classiques (prise d’appels, traitement de dossiers, etc.), ce qui pousse à rendre cette activité exclusive pour vos collaborateurs formés.

La lutte contre la fraude implique également tous les collaborateurs en contact avec la clientèle, notamment pour aider à la détection. La capacité de réclamation et de contestation d’un fraudeur peut avoir un impact important sur votre organisation.
Les prestataires, experts, médecins-conseils… sont des alliés indispensables pour l’établissement des preuves.
Vous déployez donc des actions de sensibilisation et d’information de manière large et périodique, les canaux d’alerte et les actes réflexes sont connus de tous, et vous valorisez l’apport des non-spécialistes dans vos résultats via une communication régulière. La lutte contre la fraude devient ainsi un sujet pleinement assumé dans votre organisation.

Pour contrer au mieux les formes de fraude émergentes, vous avez développé des relations avec vos organisations professionnelles sur le sujet, et n’hésitez pas à coopérer avec les services de lutte contre la fraude de vos confrères et concurrents. Les organismes judiciaires reconnaissent la qualité de vos plaintes, facilitant leur traitement.
En interne, le responsable de la lutte anti-blanchiment, celui du contrôle interne, de l’évaluation des risques et de l’audit sont des interlocuteurs réguliers du responsable de la lutte contre la fraude. L’approche par les risques devient votre langage commun.

À dessein, je n’évoque pas les outils trop tôt, car leur efficacité ne se manifeste que s’ils sont au service d’équipes qualifiées.
La détection de fraude est facilitée par des outils d’analyse de données incohérentes, de comportements atypiques, de rapprochement d’informations ou de détection de faux documents. Ces outils nécessitent des données de qualité en grande quantité, et leur paramétrage fin est indispensable pour éviter d’être submergé par des faux positifs.
Les outils facilitent également la gestion de la confidentialité propre à la lutte contre la fraude et améliorent la productivité en automatisant les tâches sans valeur ajoutée.

En effet, les modes opératoires des fraudeurs évoluent très vite. Le fraudeur occasionnel saura exploiter vos failles, tandis que les fraudeurs organisés, via des échanges sur le Dark Web ou autres, peuvent rapidement déployer des méthodes de fraude émergentes. Ils peuvent recourir à des financements illicites pour des montages complexes et bien outillés.
La lutte contre la fraude demande donc plus que jamais des boucles de retour d’expérience courtes et une capacité à réagir rapidement aux nouvelles pratiques. Comme dans beaucoup d’autres activités de gestion, rien n’est acquis, et il est essentiel de maintenir la dynamique des équipes et des réseaux.